Нейрохирург рассказывает о своей работе, неудачных операциях, профессиональной деформации и медицинских сериалах

Как война связана с развитием нейрохирургии, кто виноват в популярности знахарей и шарлатанов и какой фильм является самым реалистичным рассказом о медицине? Bookmate Journal поговорил с нейрохирургом и автором книги «18+»Алексеем Кащеевым о врачебных ошибках, отношению к смерти и о том, что делать, если жизнь условного Гитлера зависит только от тебя.

«От затылка и ниже»

Нейрохирургия — хирургия нервной системы — можно сказать, самая молодая хирургическая специальность. Как наука и как специальность нейрохирургия начала по-настоящему развиваться только в 1930-х. И развивалась она в основном в странах, которые готовились к войне, ждали больших потерь на фронте: СССР, нацистская Германия, Великобритания и США. Уже тогда было ясно, что больным с черепно-мозговой травмой, с травмой позвоночника можно сохранить жизнь, правильно оказывая помощь.

Вплоть до 1990-х годов нейрохирургия была очень опасным предприятием: люди до сих пор боятся нейрохирургических операций, потому что осталась память о чудовищной смертности, о той чудовищной инвалидизации, которая была у пациентов в прежние годы.

В настоящее время нейрохирургия — одна из самых высокотехнологичных медицинских специальностей. Конкретно я занимаюсь подразделом, который называется спинальной нейрохирургией. Это хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов.

И четвертое, чем я занимаюсь, — это боль: хирургическое лечение сложных болевых синдромов.

То есть, как я объясняю пациентам, я занимаюсь всем от затылка и ниже.

«Если есть возможность, то ем»

Я достаточно активно оперирую. Мне 33 года, и я нахожусь в том возрасте, когда нейрохирург может больше всего успеть сделать. Поэтому я дорожу каждым днем.

Стандартный мой день выглядит так: я просыпаюсь в 05:45, выгуливаю собаку, пью кофе, потом еду на работу. Приехав, делаю микрообход, то есть обхожу всех своих больных. Сначала пациентов в реанимации — недавно прооперированных или зависших там по какой-то причине, потом всех больных в отделении, чтобы понять фронт работ. После этого возвращаюсь в кабинет, разбираю почту. Примерно в 08:30 начинаю принимать первых амбулаторных пациентов, которые приходят на консультацию. Дальше ухожу оперировать. С утра я стараюсь ставить себе сложные операции, связанные с опухолями, с установкой винтов в позвоночник. Потом возвращаюсь в кабинет и консультирую дальше. Если есть возможность, то ем. Если нет — сразу иду на следующую операцию. Обычно операций две-три в день. Закончив работу в Научном центре неврологии, часто еду оперировать дальше, в другие клиники — частные или государственные.

Самая длинная операция была у меня в ординатуре, на ней я был в качестве ассистента — длилась 14 часов. Самая долгая в качестве первого хирурга — порядка десяти часов. Средняя продолжительность коротких операций — скажем, грыжа дисков — обычно 30–55 минут.

В год я провожу где-то 500 операций. Истинная моя любовь — это большие операции. Но там, где можно справиться малой кровью, лучше справляться ею.

В среднем мой рабочий день длится 12–14 часов, меня это всецело устраивает. Мне нравится эта история, пока хватает здоровья.

«Современная медицина — это не поле для супертворчества»

Я принадлежу к тому поколению, которое пришло в медицину под воздействием сериала «Скорая помощь». Я смотрел его в шестом — восьмом классах, и он произвел неизгладимое впечатление. Потому что создает романтический и даже немножечко сексуализированный образ врача. И это, с одной стороны, такая жесть-жесть, а с другой — романтика. Многие из моих коллег пришли в медицину под воздействием этого сериала. И многие разочаровались, потому что эти реалии и про американскую медицину неправда, а про российскую — дважды неправда. Или даже трижды.

Сериал «Доктор Хаус» — это очень здорово, там образ интеллектуализированной медицины. Но нужно понимать, что современная медицина — это не столько поле для супертворчества, сколько все-таки технологии.

Мне кажется, что самым реалистичным фильмом о медицине является довольно депрессивный фильм румынского режиссера Кристи Пую, который называется «Смерть господина Лазареску». Есть такой фильм — кстати, о нейрохирургии. О том, как человек умирает от гематомы. На самом деле он, конечно, не о нейрохирургии — он о Румынии периода Чаушеску.

Но я не очень много смотрю фильмов про медицину. Все-таки я и так в этом мире нахожусь.

«Я бы не сказал, что у меня профдеформация»

Наш преподаватель пропедевтики внутренних болезней Юрий Петрович Гапоненков ездил на работу на метро. Я тогда учился на третьем курсе, и как-то мы идем с ним к станции метро, он смотрит под ноги на замерзшие плевки на асфальте и комментирует: «Тут хронический бронхит… это бронхит курильщика… пневмония… этот нормальный».

Когда мы делаем операцию на пояснице, нужно размечать уровни, чтобы попасть на нужный позвонок. А позвонков — их много. Это делается так: лежит пациент, в него втыкают иглу, делают рентгеновский снимок. И потом по снимку ты ищешь нужный уровень, чтобы сделать операцию. А многие — особенно девушки — любят делать себе на пояснице татуировки в виде звездочек, цветочков или чего-то еще. И мы шутили, что было бы лучше, если бы все размечали, где какой у них позвонок — тогда не надо их колоть лишний раз перед операцией.

И, когда приезжаю на море и смотрю вслед девушке в купальнике, первое, что я оцениваю, — это не как она выглядит, а какой у нее сагиттальный баланс и как бы я делал доступ на поясницу или на шею.

Я бы не сказал, что это профдеформация. Профдеформация — это когда то положительное, что ты делаешь, заслоняет отрицательное.

«Выгорание очень быстро приводит к профессиональной гибели»

Многие хирурги старшего поколения считают, что ходить в отпуск — это неприлично. Я совершенно не согласен. Я считаю, что хирург должен много и хорошо отдыхать. Гигиена — психическая и физическая — очень важна.

Хирургия требует очень высокой концентрации: когда ты начинаешь выгорать, вред, который ты можешь принести, может быть колоссальным. И почему-то этот вопрос часто игнорируется — и обществом, и даже где-то нынешней властью.

Выгорание очень быстро приводит, во-первых, к профессиональной гибели, и я знаю много людей, которые выгорели, даже будучи блестящими хирургами. А во-вторых, это просто физически опасно — именно из-за выгорания можно увидеть хирургов, резко начавших злоупотреблять (алкоголем или прочим. — Прим. ред.).

«Я не нахожу в себе решимости сказать людям: „Идите в поликлинику“»

У нас первичное звено здравоохранения очень страдает от отсутствия коммуникативных навыков врачей. Люди находят меня в соцсетях, пишут о своих проблемах со здоровьем в личные сообщения. Я не считаю, что я какой-то там суперхороший — напротив, я достаточно недобрый человек. Но я стараюсь коммуницировать с ними.

Многие коллеги осуждают меня за это, и они в чем-то правы. Потому что я машина, натренированная на другое. Но я все же не нашел пока в себе решимости сказать этим людям: «Идите в поликлинику». Потому что я знаю, что даже в Москве они зачастую не получат простого ответа на свой вопрос. А простой ответ — это направить человека к правильному врачу.

«Ответственность за популярность нетрадиционной медицины лежит на врачах»

Жертв нетрадиционной медицины достаточно много, в России это распространенная история, к сожалению. Приходит к тебе человек с запущенной проблемой, и ты видишь, что он сам себя убил. Самое неприятное в профессии, что этот человек требует лечения на той стадии, когда ему уже очень сложно помочь. Как правило, эти люди оставили огромное состояние у знахарей и других шарлатанов.

Но надо понимать, что ответственность за популярность нетрадиционной медицины и всякого медицинского мошенничества лежит и на нас, врачах, тоже. Потому что это следствие плохих коммуникаций — как на уровне всей системы здравоохранения, так и на уровне каждого отдельного врача.

Почему люди с большим удовольствием идут к гомеопату, чем к участковому терапевту? Потому что там нет талончиков, потому что там им улыбаются и говорят что-то утешительное, пусть и неправду.

А у терапевта в районной поликлинике по-другому: там озлобление, раздражение, попадание в инородную среду.

Поэтому надо признать, что мы тоже отчасти ответственны за то, что эта система так воздействует на наших пациентов.

«Неудачные операции есть у каждого хирурга»

Неудачные операции есть у каждого хирурга. Это было больше десяти лет назад, я был студентом, дежурил в Институте нейрохирургии. У нас лежала пациентка, которой делали установку винтов в позвоночник. Я был вторым ассистентом на операции. Во время операции у пациентки случилось повреждение твердой мозговой оболочки. Это не беда, просто нужно ушить. Но при этом может образоваться дефект, который сообщает полость раны и полость, где находятся спинной мозг и периферические нервы.

У больной все прекрасно зажило. И вот день выписки, она уже даже в уличной одежде была. А ей нужно было ехать куда-то далеко, и она попросила сделать ей блокаду (упрощенно говоря, когда в место боли вводят анестетики), потому что «место операции побаливает». И я, абсолютно забыв, что было повреждение твердой мозговой оболочки, ввожу ей большое количество лидокаина. Она говорит: «О, как хорошо, спасибо огромное, боль вроде прошла». Спустя буквально секунд десять она говорит: «Что-то у меня ноги не слушаются… живот не чувствую… и руки…» Я понял, что произошло: я ввел ей в субарахноидальное пространство большую, потенциально токсичную дозу анестетика.

Но я быстро оценил ситуацию, мы сразу положили ее на каталку и повезли в реанимацию. Пока везли, ее полностью парализовало. Она начала задыхаться, начал западать язык. Я вытащил его, чтоб она как-то дышала. Мы успели довезти ее до реанимации, там ее заинтубировали. Закончилось все благополучно.

Мне хорошо запомнился этот первый страшный момент, когда ты сам делаешь что-то вроде бы незначительное, а это приводит к таким жутким последствиям. Бывали и другие случаи, и они есть всегда.

Драматизм заключается в том, что хирургия невозможна без ошибок. Чем более сложные операции осваивает хирург, тем более неизбежен ком ошибок, который наваливается. Есть области спинальной хирургии, где очень велика частота ошибок. Скажем, хирургия интрамедуллярных опухолей — это хирургия опухолей, находящихся внутри спинного мозга. Вероятность ухудшения у пациентов даже при верном выполнении операции — 30–40%. Человек может прийти на своих ногах, а покинуть клинику без ног и не восстановить их никогда. Это случится в любом случае, если его не прооперировать. Но вот ты делаешь операцию — и вместо здорового человека получаешь инвалидизированного. И это сделал лично ты, своими руками, просто пытаясь сделать лучше и делая все правильно. Но это произошло. Это тяжелый груз ответственности, к этому нужно быть готовым.

«За врачебную ошибку нельзя сажать в клетку»

Российский врач находится в страшно незащищенных условиях, и я в том числе. Во-первых, на нас в последнее время охотятся следственные органы. Сейчас же бум охоты на ведьм в виде врачей. То, что Бастрыкин (глава Следственного комитета России. — Прим. ред.) инициировал. Это дело Елены Мисюриной (врач-гематолог, которая в 2013 году сделала 55-летнему пациенту забор образца костного мозга, и спустя четыре дня мужчина умер; приговор суда врачу вызвал огромный резонанс в обществе. — Прим. ред.), дело Элины Сушкевич(калининградский реаниматолог-анестезиолог, которую обвинили в убийстве ребенка путем внутривенного введения летальной дозы сульфата магния; приговор вызвал огромный резонанс в обществе. — Прим. ред.). Это такие надуманные дела, когда драматическая ошибка рассматривается как преступление, причем тяжелое.

Во всем мире врачебная ошибка — а врачебные ошибки есть всегда, просто у хирурга они заметнее — является предметом научных исследований и профессионального обсуждения.

Наука и здравоохранение в Европе или в США организованы так, что очень подробно обсуждается, как, почему и что случилось. В России же, с одной стороны, ты должен замалчивать и скрывать, чтобы, не дай бог, до тебя не докопались. С другой стороны, если это вдруг случается, то ты должен как-то хитрить, чтобы из этой ситуации выпутаться. Так быть не должно. Это во-первых.

Во-вторых, во всем мире врачи и пациенты застрахованы. Поэтому ситуация, когда происходит причинение по какому-то стечению обстоятельств вреда или смерти, похожа на ДТП: страховые компании выясняют, кто кому сколько платит. Это не уголовное право.

За врачебную ошибку врачей нельзя сажать в клетку, их нельзя сажать в тюрьму — это должно быть предметом профессионального обсуждения.

«Мне неприятны люди, которые избивают моих сограждан»

У меня были ситуации, когда я оперировал или оказывал консультативную помощь людям, которые мне глубоко, глубочайше неприятны. Например, в силу их профессии.

Я не считаю себя оппозиционно мыслящим человеком, но бываю на митингах. И некоторое время назад ко мне обратился пациент, которому нужна была операция, я его госпитализировал. И, уже когда мы с ним общались до операции — я у всех больных спрашиваю об их профессии, это важно для прогноза, — я понимаю, что это росгвардеец. Больше того, это росгвардеец, которого я лично видел. Это человек, который бил всех дубинкой, я прямо знаю его. Мне неприятны люди, которые избивают моих сограждан.

Но я оперировал его точно так же, как всех. Я думаю, что и с Гитлером, и самим чертом я поступил бы точно так же.

Причина тому не в степени моего гуманизма, а, наверное, в степени моей самовлюбленности и чувстве собственной важности. Потому что я считаю, что медицинская этика настолько для меня важнее всего остального, что я бы действовал по протоколу даже не из любви к человечеству, а просто из любви к себе. Просто чтобы потом меня не мучила мысль, что я поступил не так.

В любом случае у меня 500 операций в год, я не могу разбираться, хорошие эти все люди или плохие. Они просто болеют, и все.

«Мысль о собственной смерти меня успокаивает»

Я балансирую между двумя мыслями о смерти. С одной стороны, смерть для меня является врагом, прямым противником. Я в достаточно раннем возрасте потерял всю свою семью и поэтому, когда думаю о смерти, воспринимаю ее как врага.

В то же время, как это ни странно, мысль о собственной смерти меня успокаивает.

Мне легче оттого, что я умру. Я бы не хотел жить вечно, я хочу умереть рано или поздно. Мне спокойно оттого, что смерть мне гарантирована, как она гарантирована каждому.

И это совсем не зависит от жизни и смерти моих пациентов. Если бы я так сильно зависел от жизни и смерти моих пациентов, то вряд ли бы смог адекватно работать.